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ARTÍCULO ORIGINAL
Dermolipectomia abdominal asociada con herniorrafia incisional. Enero 2010 julio 2012
Abdominal dermolipectomy associated with incisional herniorrafy. Carlos Manuel de Céspedes hospital. January 2010-July 2012
MsC. Ciro Braulio Estrada García.
Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
las deformidades de la pared abdominal son frecuentes pues causan serios trastornos
estéticos funcionales y psicológicos en nuestro medio y constituyen
motivo de consulta en los servicios de Cirugía Plástica y Cirugía
General, en los pacientes que la padecen.
Objetivo: evaluar la evolución de pacientes operados con la
técnica quirúrgica combinada de dermolipectomia abdominal y
herniorrafia incisional.
Método: se realizó un estudio descriptivo prospectivo
para de describir la evolución de la dermolipectomía abdominal
asociada con herniorrafia incisional en el hospital Carlos Manuel de Céspedes,
municipio Bayamo - Granma, durante el periodo comprendido desde enero de 2010
hasta julio de 2012. Se incluyeron a los 67 pacientes que presentaron vientre
péndulo y hernia incisional que asistieron a las consultas de cirugía
plástica y cirugía general de dicho hospital.
Resultados: en el estudio predominaron las edades entre 30 y 39 años,
el sexo más afectado fue el femenino, el dolor bajo vientre fue el
síntoma más referido por los pacientes, el anillo herniario
grande y el vientre péndulo fueron las deformidades de la pared abdominal
y de la hernia que más incidieron. Sólo 11 pacientes presentaron
alguna complicación postoperatoria y el resultado estético final
evaluado a los 6 meses arrojó el mayor resultado hacia la buena evolución.
El comportamiento fue similar al resto del país y a otros lugares del
mundo.
Conclusiones: el grupo etareo que predomino en nuestros pacientes operados
fue el de 30 y 39 años, siendo el sexo más afectado el femenino,
el dolor bajo vientre fue el síntoma por el que acudieron a consulta
mayor número de pacientes. El vientre péndulo y el anillo herniario
grande fueron las deformidades más frecuente encontrados.
El resultado estético final a los seis meses fue evaluado como bueno
en la mayoría de los pacientes operados y la mayoría de los
pacientes se mostraron satisfechos con la intervención quirúrgica.
Descriptores DeCS: LIPECTOMIA; HERNIA VENTRAL/cirugía.
ABSTRACT
Introduction:
the abdominal wall deformities are frequent because they cause serious aesthetical,
functional and psychological disorders in our environment and they are a consulting
reason in the services of Plastic and General Surgery.
Objective: to evaluate the evolution of patients operated by means
of abdominal dermolipectomy and incisional herniorraphy.
Method: it was performed a descriptive and prospective research to
describe the evolution of the abdominal dermolipectomy associated to the incisional
herniorraphy at Carlos Manuel de Cespedes Hospital in Bayamo during the period
January 2010 to July 2012. There were included the 67 patients that came to
the consult presenting pendulum abdomen and incisional hernia.
Results: the ages between 30 to 39 years old prevailed and women were
the most affected. The low abdominal pain was mostly referred by the patients
and a big herniary ring and pendulum abdomens were the abdominal wall deformities.
Only 11 patients presented post surgery complications and the final esthetics
results evaluated after 6 months demonstrated the best result and good evolution.
The behavior was similar in the rest of the country and in the whole world.
Conclusions: the age group that prevailed was between 30 - 39 years
old and women were the most affected and the low abdominal pain was the most
frequent symptom to come to the consult, the big herniary ring and pendulum
abdomens were the abdominal wall deformities. The final aesthetic result after
six months was evaluated as good in most of the operated patients and they
showed themselves satisfied with the surgery.
Subject headings: LIPECTOMY; HERNIA VENTRAL/surgery.
INTRODUCCIÓN
Las deformidades de la pared abdominal son frecuentes en nuestro medio por lo que constituyen motivo de consulta de los pacientes que la padecen en los servicios de Cirugía Plástica y Cirugía General. Estas causan serios trastornos estéticos, funcionales y psicológicos en los mismos; de ahí las múltiples clasificaciones que se han utilizado al respecto como la de Gonzáles Ulloa, Sheldon y Lewis. 1-4
Las descripciones de la forma corporal o de la pared abdominal pueden resultar de utilidad para la categorización de los pacientes, en términos generales tiene una aplicación clínica limitada. Hasta el momento no se cuenta con un esquema universal para la clasificación de las deformidades abdominales, aunque muchos cirujanos coinciden en que la pared abdominal debe ser vista en término de los elementos que la componen: grasa, piel y músculos. Se puede deducir que la tétrada deformante de la pared abdominal esta constituida por la obesidad, distensión intestinal, la gravitación y la diastasis muscular. 5-7
En estudios anteriores se ha visto que el vientre péndulo y globoso afecta generalmente al sexo femenino aunque puede afectar a los hombres también. 8-10
El carácter típico del vientre péndulo es que se desarrolla en personas obesas cuyos tegumentos están flácidos después de uno o más tratamientos para adelgazar los que pueden haber hecho desaparecer parte de la grasa subcutánea, pero que no han logrado ningún cambio en la parte declive del pliegue, aunque también pueden presentarse algunas veces en individuos delgados. 11
Como podemos ver existen múltiples factores que causan enfermedades y procesos que alteran el balance fisiológico del organismo, los cuales también pueden alterar la forma del abdomen hasta que lo convierta en desagradable para la persona, cause dificultades para la higiene corporal normal o para el desarrollo de otros tipos de actividades; por lo tanto la idea de reconstruir las deformidades de los tejidos, corregir las distorsiones corporales congénitas o adquiridas, así como el deseo de mejorar los defectos de la forma humana, con posibilidad de estabilizar la integridad emocional y social del individuo, probablemente sean tan antiguas como las civilizaciones. 12
La abdominoplastia fue descrita por primera vez por Dermars y Marx en 1890, aunque otros autores se la atribuyen a Kelly en 1889. 13 Durante los siguientes 50 años este procedimiento y muchas variaciones de la incisión abdominal descritas se reservaron para casos funcionales y en realidad eran paniculectomías. Tendencias sociales hacia mayor concienciación del cuerpo y trajes de playa más pequeños promovieron las abdominoplastias por razones cosméticas. No fue hasta la segunda mitad del siglo XX, a finales de la década de los años 60 cuando emergió el concepto de abdominoplastia estética. 14,15
Las técnicas quirúrgicas de forma general las podemos clasificar en tres grupos: las técnicas de incisión vertical, las de incisión horizontal y las mixtas.Todos estos grupos han sufrido modificaciones manteniéndose en la actualidad las ventajas de cada uno de ellos. Las más utilizadas ahora son las que la cicatriz postoperatoria está localizada de forma horizontal; casos graves requieren incisiones mixtas y ocasionalmente se usan incisión vertical. 16-19
Las combinaciones de abdominoplastia y otras cirugías han sido elogiadas y criticadas simultáneamente y así encontramos quienes son fieles defensores y exageran su indicación y otros que son detractores radicales. 20,21
Las asociaciones quirúrgicas de gran amplitud surgieron en la década de los años 70 con mejoría de las condiciones técnicas e instrumentales y del propio conocimiento médico, posibilitaron someter a los pacientes a procederes quirúrgicos más prolongados sin riesgos considerables. 22-24
En el hospital Carlos Manuel de Céspedes del municipio Bayamo Granma desde el año 1995 se comenzó a practicar la asociación de estos procederes quirúrgicos por lo que teniendo en cuenta las disímiles controversias que existen sobre este tema nos propusimos la realización de este trabajo como un apequeña contribución al estudio de esta temática, describiendo la evolución de pacientes operados con la técnica quirúrgica combinada de dermolipectomia abdominal y herniorrafia incisional.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo donde se asoció en un mismo tiempo quirúrgico la dermolipectomia abdominal con la herniorrafia incisional en 67 pacientes que asistieron a las consultas de Cirugía General y Cirugía Plástica del hospital Carlos Manuel de Céspedes del municipio Bayamo Granma, durante el periodo comprendido desde enero de 2010 hasta julio de 2012.
Se incluyeron libremente en el estudio los 67 pacientes que asistieron a las consultas que presentaron abdomen péndulo y hernia incisional.
Se excluyeron del estudio los pacientes portadores de neoplasias malignas, adenoma prostático, trastornos inmunológicos o de la cicatrización, enfermedades dermatológicas agudas y crónicas así como los que tenían algún proceso inflamatorio agudo o crónico.
Las variables estudiadas se analizaron de la siguiente forma: Edad se distribuyeron por los siguientes intervalos de clases de 20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 años y más; el sexo (masculino y femenino); el tipo de incisión en la operación previa supraumbilical e infraumbilical; los síntomas referidos se clasificaron en sentimientos de inferioridad, dolores lumbares, dolor bajo vientre, dolor en miembros inferiores, dificultad en los movimientos corporales; los signos de la deformidad de la pared abdominal se clasificaron según Lewis: Vientre péndulo (cuando presenta acumulación de grasa en el abdomen inferior y alrededor del ombligo y la piel abdominal puede replegarse sobre el pubis), vientre globoso (cuando el vientre es redondo con distensión generalizada y exista una cantidad variable en el tejido subcutáneo y la principal queja sea la falta de moldeamiento con una cintura ancha) y vientre flácido (cuando tiene una mínima cantidad de grasa con laxitud del sistema músculo aponeurótico o sin ella pero la piel es redundante y arrugada). La hernia incisional se clasificó en pequeña (cuando el anillo herniario fue menor o igual a 5cm de diámetro), mediana (cuando el anillo herniario sea de 6 a 10cm de diámetro) y grande (cuando el anillo herniario sea mayor de 10 cm). Las complicaciones postoperatorias se dividieron en inmediatas (en las primeras 24 horas), mediatas (entre el 2º y 3er días) y tardías (después de 4º día). Se consideraron las siguientes complicaciones: Hematoma, necrosis de la piel, cicatriz hipertrófica, necrosis grasa, necrosis parcial del ombligo.
Para la evaluación del resultado final de la técnica quirúrgica combinada, a los 6 meses se operacionalizó de la siguiente manera:
Durante las visitas postoperatorias se valoró clínicamente la desaparición de los síntomas preoperatorios, el resultado estético y el impacto psicológico que el mismo había tenido en los pacientes; así como el estado de satisfacción de los pacientes con su intervención quirúrgica.
El método de evaluación fue el siguiente: Bueno (cicatriz plana, abdomen simétrico, posición adecuada del ombligo, tamaño adecuado del ombligo (diámetro entre 1.5 y 2 cm), cicatriz umbilical poco o nada visible; malo (cicatriz queloidea, asimetría del abdomen, ausencia del ombligo por necrosis total de su pedicuro, localización inadecuada del nuevo orificio umbilical, herniación del pedicuro umbilical); regular (los criterios buenos asociados a un criterio malo, procedimiento de campo, preoperatorio).
La valoración preoperatoria comenzó con la realización de la historia clínica y un examen físico completo y exhaustivo. Se realizaron exámenes de laboratorio a todos los pacientes que incluyeron: hemograma completo, coagulograma completo, eritrosedimentacion, glicemia, creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, y a los pacientes mayores de 40 años se le realizó electrocardiograma y rayos X de tórax.
A los pacientes fumadores se les solicitó suspender el consumo de cigarrillos 10 días antes de la cirugía, explicándoles el riesgo de presentar necrosis de la piel. También se suspendieron dos semanas antes todos los tratamientos que contenían aspirina y anticonceptivos orales destacando en primer lugar la posibilidad de hemorragias y trombosis postoperatorias. Los que recibían inhibidores de la enzima monoamonooxidasa (IMAO) y antidepresivos, también interrumpieron su uso durante este periodo, dada la posibilidad de que estos interfieran en el metabolismo de los tranquilizantes barbitúricos y narcóticos que podrían ser administrados durante la anestesia.
Se solicitó la confección de una faja abdominal a cada paciente que serviría como aditamento de presoterapia en el postoperatorio.
El ingreso hospitalario se realizó el día previo a la intervención quirúrgica durante el cual se llevó a cabo la evaluación anestésica preoperatoria.
El día antes de la operación se hicieron indicaciones habituales del preoperatorio inmediato, además se utilizó antibióticoterapia profiláctica de preferencia con cefazolina.
Técnicas quirúrgicas
Con la paciente de pie se evaluó el grado de flacidez y protrusión de la pared abdominal, así como las áreas que más molestias le causaban; de esta manera se determinó la técnica de abdominoplastia. En los casos que presentaban gran protrusión y cicatrices a nivel del hemiabdomen superior se consideró la técnica de Schepelmann, además, la técnica de Pitanguy, así como, en algunos casos se combinaron ambas técnicas. 8
Postoperatorio
La evolución y tratamiento postoperatorio fueron usuales de todo paciente operado. Los pacientes en los cuales se aplicó la técnica de Pitanguy mantuvieron semiflexion del tronco durante las primeras 72 horas.
La deambulación se inició precozmente entre las 12 y 48 horas, los puntos separados se retiraron a los 7 días y los intradérmicos entre los 15 y 21 días.
La faja abdominal se utilizó de forma permanente durante 30 días, retirándola solo en el momento de la curación y del aseo personal diario.
Los pacientes fueron valorados clínicamente en sala o en consulta externa en los siguientes momentos del postoperatorio: Diariamente durante la primera semana, cada dos días durante las siguientes dos semanas y al mes, a los 3 meses y 6 meses de operados.
Esta frecuencia pudo variar ente la aparición de alguna complicación o dificultad imprevista. El seguimiento se realizó por personal de Cirugía General y Cirugía Plástica.
Se contó con el consentimiento oral y escrito de los pacientes, para lo cual se confeccionó una planilla .A cada paciente se le informó durante el preoperatorio acerca del procedimiento a los que se someterían, la estadia hospitalaria, y las molestias que podrían presentar; también se les mencionaron las posibles complicaciones. Además se mantuvo la confidencialidad de los datos recogidos en las entrevistas.
Los pacientes estuvieron conscientes de todos los problemas potenciales que podrían presentarse y con expectativas realistas, estuvieron de acuerdo a someterse a las intervenciones quirúrgicas programadas.
La información se obtuvo a través de historia clínica individual, informe operatorio, protocolo de anestesia.
Los datos obtenidos a través de los registros utilizados se agruparon en una planilla de recolección de datos que se elaboró para facilitar la confección de la base de datos y el análisis de los mismos.
Para el análisis de los resultados se utilizaron frecuencia y porcentajes como medidas de resumen. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos. Se confeccionó un informe final con el procesador de texto Microsoft Word y el procesador de bases de datos en Microsoft Excel.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes portadores de hernia incisional y vientre péndulo según sexo y edad, donde podemos observar que el grupo de edad que predominó fue el 30 a 39 años con 23 (34.3%) pacientes, seguido de los grupos de de 40 a 49 años y de 50 y más años con 19 y 13 pacientes que representan 28.3% y 18%, respectivamente. El sexo mayormente afectado fue el femenino con 82.1%.
En la tabla 2 se recogen los principales síntomas por los que acudieron los pacientes estudiados a consultas, siendo el dolor bajo vientre el síntoma más frecuente con 24 pacientes (35.8%), seguido de la dificultad de los movimientos corporales con 13 pacientes (19,4 %) y el dolor lumbar con 12 pacientes (17,9 %).
Según los tipos de incisiones realizadas en las intervenciones quirúrgicas previas; observamos que las incisiones más utilizadas fueron las infraumbilicales en 55 pacientes (82%).
En la tabla 3 observamos que el vientre péndulo constituyó la característica más representada de la pared abdominal con 56.7%, mientras que el anillo herniario grande, con 88.8 %, predominó dentro de las características del anillo herniario.
En la tabla 4 observamos que solo 11 (16.4%) pacientes tuvieron alguna complicación postoperatoria. La cicatriz hipertrófica con 5 pacientes (7.4%) seguida por la necrosis parcial de ombligo con 3 pacientes (4.4%) fueron las más frecuentes.
La tabla 5 muestra el resultado estético en relación con la técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal evaluada a los seis meses, en la misma observamos que en 53 pacientes (79.1%) de la casuística estudiada fue catalogado como bueno; en 14 pacientes (20.8%) fue regular y no fue malo en ningún caso. Además, observamos que en 68.6% de los pacientes se utilizó la técnica quirúrgica horizontal y que fue bueno el resultado estético al utilizarla, pues con ello se cumplieron los requerimientos estéticos actuales, ya que con esta técnica la cicatriz se oculta bastante, además la misma no se visualiza al utilizar los trajes de baño; observamos que en 12 pacientes se utilizó la técnica quirúrgica vertical, con buen resultado en 7 pacientes, lo que demuestra que, a pesar de la cicatriz, se resolvió el problema estético de su contorno corporal y además, resolvieron el problema funcional, o sea, la reparación de la hernias, y las complicaciones fueron mínimas; 9 pacientes fue necesario utilizar técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal combinada, pues en ellos, utilizando la técnica horizontal provocaba tensión en la hernia quirúrgica, lo cual acarrea complicaciones. No obstante, en 6 pacientes fue considerado como bueno el resultado estético.
El estado de satisfacción de los pacientes con la técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal, mostró que 62 pacientes (93.4%) declararon estar satisfechos con la intervención quirúrgica realizada, y solo 5 pacientes (7.4%) no mostró satisfacción con su intervención quirúrgica; esto demuestra la eficacia de realizar ambos procederes quirúrgicos, o sea, la reconstrucción de la hernia incisional y la dermolipectomía abdominal en un mismo tiempo quirúrgico.
DISCUSIÓN
El predominio de la hernia incisional asociada a vientre péndulo encontrado en nuestros pacientes entre 30 y 39 años se debe en lo fundamental a que en este grupo etario fue donde mayor número de intervenciones quirúrgicas se realizó y comprobamos al revisar las historias clínicas que en el mismo fue donde mayormente incidieron las complicaciones postoperatorias como hematomas, seromas y dehiscencia de la herida quirúrgica, así como infección de la misma; que actuaron como factores desencadenantes de las eventraciones; además después de los 30 años se ve limitada la actividad física, lo que influye en el acumulo de tejido graso sobre todo en el abdomen.
En cuanto a la afectación del grupo de edad de más de 50 años, esto se debió a que después de esta edad es mayor la frecuencia de enfermedades asociadas que retardan la cicatrización de las heridas; otro hallazgo considerado importante es el hecho de que 55 pacientes fueron del sexo femenino, lo encontrado en nuestro estudio al compararlo con la bibliografía nacional y extranjera consultada vemos que tiene gran similitud. 5,6-12,24-36
En el estudio se comprobó, que las grandes hernias y el vientre péndulo aparecieron en la mayoría de los pacientes, lo que explica que el dolor esté presente en los mismos, debido a la tracción y presión que este ejerce sobre los tegumentos, en otros estudios realizados encontramos que estos fueron los síntomas por los que más consultaron los pacientes coincidiendo con los resultados de otras serie de casos como la de Chevrel, Gonzalo y colaboradores. 2, 8, 25, 28,35
Se identificaron las incisiones infraumbilicales como las de mayor frecuencia lo que se debe al predominio del sexo femenino y la mayoría de intervenciones quirúrgicas se realizaron por enfermedades ginecobstétricas; que por supuesto es necesario realizar el abordaje por vía infraumbilical y conocemos las características de la pared abdominal en esta región es más débil y actúa con fuerza la gravitación sobre las heridas realizadas ; en estudios similares realizados como el del francés Rivoalan, se encontró 60 pacientes operados de hernia incisional y vientre péndulo 53.3% tenían como antecedentes incisiones infraumbilicales, coincide con el citado autor y con otros autores nacionales y extranjeros. 21,36-41
Al analizar los resultados vemos que coinciden el vientre péndulo con el anillo herniario grande lo que se explica porque al presentarse en gran número de pacientes esta deformidad abdominal, sabemos que la grasa acumulada en el abdomen inferior y alrededor del ombligo es capaz de actuar como factor mecánico sobre la herida quirúrgica traccionandola y aumentando la tensión, lo que explica la presencia de gran número de pacientes con anillo herniario grande. Resultados similares obtuvieron Carreirao y Sanabria. 1, 2,5
Es importante señalar que las cicatrices fueron hipertróficas durante los primeros seis meses del postoperatorio con remisiones espontáneas en todos los casos una vez trascurrido el primer año postquirúrgico. Algunos de los operados sufrieron necrosis parcial del ombligo lo que se resolvió satisfactoriamente con injerto libre de piel.
Lo reflejado en el estudio, o sea, pocos pacientes con complicaciones; coincide con otros autores como Bajar y Martin que han realizado estudios similares, esto demuestra la eficacia de asociar ambos procederes quirúrgicos. 40-45
Rivoalan Stashomer,8 Mandel, 21 Del Sol y Días Fernández 39 en sus investigaciones obtuvieron resultados muy parecidos a los de la presente investigación en cuanto a lo estético en relación con la técnica quirúrgica de dermolipectomía abdominal evaluado a los seis meses.
En estudios realizados por autores como Rivoalan, González M. y Díaz Fernández se demuestra que los pacientes al realizarle este tipo de intervención quirúrgica se sienten satisfechos, a pesar de presentar complicaciones, pues ellos plantean que la principal preocupación de los pacientes que se someten a este tipo de cirugía es resolver el problema estético y funcional, lo que se logra la mayoría de las veces; esto coincide con lo encontrado en nuestro estudio. 21, 35,36
CONCLUSIONES
· El grupo atareo que predomino en nuestros pacientes operados fue el de 30 y 39 años, siendo el sexo más afectado el femenino.
· El dolor bajo vientre fue el síntoma por el que acudieron a consulta mayor número de pacientes.
· El vientre péndulo y el anillo herniario grande fueron las deformidades más frecuente encontrados.
· Las incisiones infraumbilicales fueron las que más se utilizaron en las intervenciones quirúrgicas previas realizadas a nuestros pacientes.
· Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en nuestros pacientes operados fueron: la cicatriz hipertrófica y la necrosis parcial del ombligo.
· El resultado estético final a los seis meses fue evaluado como bueno en la mayoría de los pacientes operados.
· La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con la intervención quirúrgica.
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Recibido:
18 de septiembre de 2013.
Aprobado: 30 de septiembre de 2013.
Ciro Braulio Estrada García. Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma, Cuba.
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