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RPNS-1853
Multimed 2015; 19(2)
Abril-Junio
Reintervención por sepsis en Cirugía abdominal. 2010- 2012.
Re- operation for sepsis in abdominal surgery.
2010-2012.
Yurennys Rosales Aguilar, 1 Daimi Ricardo Martínez,2 Carmen María Pérez Suárez,3 Manuel de Jesús Pérez Suárez,4 Yalisa
Hernández Paneque. 5
1.
Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Especialista de Primer Grado
en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Hospital General
Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. E-mail: yurennysr@grannet.grm.sld.cu
2. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias
Médicas. Asistente. Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”.
Bayamo. Granma.
3. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias
Médicas. Asistente. Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”.
Bayamo. Granma.
4.
Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas.
Auxiliar. Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo.
Granma.
5. Especialista de Primer Grado en Cirugía
General. Asistente. Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”.
Bayamo. Granma.
RESUMEN
Introducción: la reintervención quirúrgica abdominal es frecuente en nuestros días,
suele derivarse de un primer procedimiento quirúrgico no satisfactorio o
por complicaciones post quirúrgicas derivadas de factores intrínsecos y/o
extrínsecos.
Objetivo: evaluar los criterios de
mayor valor para decidir la reintervención de un paciente con cirugía
abdominal.
Método: se realizó un estudio de cohortes retrospectiva en
todos los pacientes reintervenidos con cirugía abdominal del servicio de
Cirugía General del Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, en el
periodo comprendido desde enero de 2010 y diciembre de 2012. Resultados: el análisis bivariado destaca la influencia de la frecuencia
respiratoria, la temperatura, elementos de abdomen agudo quirúrgico, presión
intrabdominal, leucocitosis, ecografía y la tomografía abdominal sobre la
reintervención por sepsis.
Conclusiones: el sexo masculino, el aumento de la frecuencia respiratoria,
una PIA elevada, la temperatura mayor de 370 y la presencia de elementos de
abdomen agudo quirúrgico fueron variables significativas en el estudio, sin
embargo sólo las dos últimas se comportaron como variables predictivas de la
reintervención por sepsis intrabdominal.
Descriptores DeCS: REOPERACIÓN; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS
ABSTRACT
Introduction: the abdominal surgical re operation is frequent
nowadays, it is usually derived from a first unsatisfactory surgical procedure
or due to post surgical complications derived from intrinsic and/or extrinsic
or intrinsic factors.
Objective: to
evaluate the criteria of greatest values in order to decide the re operation of
a patient with abdominal surgery.
Method: it was performed a retrospective cohort study in
all patients with abdominal surgery in the General Surgery Service at Carlos
Manuel de Céspedes Province Hospital in the period between January 2010 and
December 2012.
Results: the bivariate analysis emphasizes the influence of
the respiratory rate, the temperature, elements of the acute surgical abdomen,
intra- abdominal pressure, leukocytosis, echography and abdominal tomography on
re operation for sepsis.
Conclusions: the male sex, the increase of the respiratory
rate, high PIA, the temperature over 370 and the presence of elements of acute
surgical abdomen were the significant variables in the study. However, only the
last two behaved like predictive variables of the re operation for intra-
abdominal sepsis.
Subject
heading: REOPERATION;
OPERATIVE SURGICAL PROCEDURES
INTRODUCCIÓN
La infección de la cavidad abdominal es una
complicación que amenaza la vida del paciente de manera potencial, sin
tratamiento más del 90 % de los pacientes mueren de sepsis.
Los términos peritonitis, infección intrabdominal y
sepsis abdominal no son sinónimos, pero a veces se usan indistintamente para
definir estados clínicos similares y están en estrecha relación con la
reintervención. 1 La contaminación intrabdominal indica la presencia
de microorganismos en la cavidad peritoneal. La Infección intrabdominal es una
respuesta inflamatoria local a la invasión del tejido peritoneal por
microorganismos. 2
La peritonitis se define como la respuesta
inflamatoria peritoneal que puede estar asociada con estímulos infecciosos o no
infecciosos con la presencia de bacterias, hongos, virus, talco, fármacos,
granulomas o cuerpos extraños; el término peritonitis representa un síndrome de
respuesta inflamatoria local un análogo intrabdominal del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS). 2
A principios del siglo XX la mortalidad de la
infección intraperitoneal se aproximaba al 90%. El trastorno se trataba sin
intervención hasta que Kishner introdujo los principios básicos de la cirugía
para las infecciones intrabdominales: 1) eliminación de los focos infectados;
2) eliminación del tejido necrótico, y 3) drenaje del material purulento. En la
década de 1930 la mortalidad había disminuido al 50%. Con la introducción de
los antibióticos, la mortalidad siguió bajando lentamente. El uso de las
cefalosporinas al comienzo de la década de 1970 se asoció con una reducción de
la mortalidad por debajo del 30 al 40%. Los avances subsiguientes en el
conocimiento de la fisiología, la monitorización y el soporte del sistema cardiorrespiratorio,
el uso racional de nuevos fármacos y la asistencia en unidades de cuidados
intensivos (UCI) contribuyeron a estabilizar la mortalidad en alrededor del 30%. 1
En esta difícil tarea, en la que el tiempo para
identificar complicaciones infecciosas intrabdominal es perentorio, la
diversidad de diagnósticos y las evidencias para su confirmación varían de
acuerdo con la preparación del cirujano y disponibilidad de recursos, es
entonces cuando los sistemas de puntuación (SP) y las pruebas diagnósticas
sencillas se convierten en herramientas de apoyo útiles a la hora de valorar la
reintervención de un paciente. 3, 4
Si los signos sistémicos de sepsis persisten 7 días
después de la cirugía y no se encuentran focos extrabdominales, deben de
iniciarse estudios imagenológicos. Toda prueba positiva para localizar una
infección intrabdominal, debe abocar a una actitud terapéutica (drenaje de la
colección purulenta, corrección de la fuga anastomótica, entre otras). 5
El tratamiento de la infección residual y la
prevención de la infección recurrente se han intentado mediante cuatro
procedimientos: laparotomía a demanda, lavado peritoneal postoperatorio
continuo, laparotomía abdominal dejando abierto el abdomen y uso de dispositivo
de contención, relaparotomía programada. Poniendo en práctica la máxima ante la decisión de una reintervención que dice: “mejor
mirar y ver, que esperar para ver”. 6-8
La infección abdominal grave es de vital importancia
en la práctica quirúrgica y marca pautas en el índice de morbilidad y
mortalidad en los servicios de cirugía y terapia intensiva, por lo que se
utiliza la relaparotomía programada en las peritonitis de alto riesgo. Esperar
por la aparición de signos infecciosos o fallo de órganos como indicación de
reexploración (laparotomía a demanda) no es aconsejable. En este sentido la
relaparotomía programada y el abdomen abierto aparecen como opciones
terapéuticas más prometedoras. 6
La decisión de
reintervenir quirúrgicamente un enfermo crítico en la búsqueda de complicaciones
infecciosas intrabdominales depende, en última instancia, de la estrategia,
insoslayable y con la variabilidad inherente de cada cirujano, de poder abarcar
numerosas consideraciones en la mente, dar el peso debido a cada una,
colocarlas en las debidas proporciones y relaciones y asumir una decisión
lógica. El encargo social del cirujano es curar a un paciente como ente
individual. La evaluación preoperatoria, las mediciones, sistemas de puntuación
e imágenes son precondiciones para la acción, en el trabajo diario del cirujano
que domina la clínica y se esfuerza por disminuir el efecto de la liberación de
toxinas, bacterias y mediadores en el paciente que presenta un cuadro
infeccioso de origen intrabdominal. 4
Por todo lo anterior se
decidió realizar esta investigación, con el propósito de evaluar los criterios
de mayor valor para decidir la reintervención de un paciente con cirugía
abdominal, teniendo como campo de acción los factores que influyen sobre esta,
lo que permitirá brindar una atención médica de mayor calidad al mejorar los
indicadores de morbilidad y mortalidad por esta afección.
Se realizó un estudio de cohortes retrospectiva en
todos los pacientes reintervenidos con cirugía abdominal del servicio de
Cirugía General del Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, en el
periodo comprendido desde enero de 2010 y diciembre de 2012.
La muestra estuvo
integrada por 256 pacientes de ambos sexos de los cuales 200 fueron
reintervenidos por sepsis intrabdominal (78.1%).
Se consideraron como
variables independientes a las variables clínicas (Edad, sexo, frecuencia
cardíaca central, frecuencia respiratoria, temperatura, signos de abdomen agudo
quirúrgico, presión intrabdominal), quirúrgicas (Sitio de la intervención quirúrgica inicial, tipo de intervención
quirúrgica inicial), humorales (Hemograma completo, creatinina, glucemia), e
imagenológicas (Ecografía abdominal, radiografía de tórax, radiografía de
abdomen, tomografía abdominal), cuya influencia en el pronóstico se evaluaron.
Como variable dependiente se consideró la reintervención por sepsis o por otras
causas.
Los datos fueron
recogidos de las historias clínicas, informes operatorios y hoja de anestesia.
Estos documentos se revisaron por dos investigadores por separado y luego se
compararon los resultados.
A todos los pacientes
reintervenidos con cirugía abdominal se les llenó la planilla de recolección de
datos previamente elaborada, según intereses de los investigadores, con lo
obtenido de las fuentes antes señaladas. Los datos del estudio fueron
analizados utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales
(Statistical Package for Social Sciences, SPSS) versión 18.
Se realizó un análisis
exploratorio de los datos donde se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas
para las variables cualitativas y para las variables cuantitativas, la media,
desviación estándar y el rango. Se determinó la normalidad de las variables
cuantitativas a través de la prueba de Komolgorov-Smirnov.
Seguidamente se llevó a
cabo un análisis bivariado que consistió inicialmente en determinar si existió
asociación entre las variables independientes y la dependiente a través de test
Chi2, luego se calculó la magnitud de la asociación con el cálculo
del riesgo relativo, se determinaron los intervalos de confianza del 95%, se
consideró factor pronóstico cuando el RR fuese mayor de 1 y el intervalo de
confianza excluyera a los valores 0 y 1.
Como tercer paso se
realizó un análisis de regresión logística binaria donde se incluyeron todas
las variables independientes que en el análisis bivariado tuvieron RR mayor que
1 y que estuvieron asociadas a través del chi 2 calculado con el
método hacia atrás con el objetivo de detectar posibles interacciones y
confusiones de las variables predictivas. Se calculó también el estadístico de
Hosmer Lemeshow para evaluar la bondad del ajuste del modelo obtenido.
Por último se realizó una
curva Receiver Operating Characteristic (ROC) para evaluar la exactitud
pronóstica de las probabilidades predichas por el modelo. Se consideró que el
modelo calculado tuvo una buena exactitud si el área bajo la curva (estadístico
C) fue mayor de 0.70.
El paquete estadístico
SPSS en su versión18 se utilizó para todo el análisis estadístico.
La investigación se realizó de acuerdo con los principios básicos de la ética: la beneficencia - no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se consideraron las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos y las contenidas en la Declaración de Helsinki así como la 52 Asamblea General de Edimburgo, Escocia en octubre 2000; otros documentos que los norman son las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica Relacionada con Seres Humanos propuestos en 1982, el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (COICM) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). A todo paciente se le solicitó la firma del consentimiento informado.
RESULTADOS
La muestra de nuestra investigación estuvo
conformada por un total de 256 pacientes, 168, masculinos (65.6 %) y 125
(74.7%) de estos presentaron sepsis itrabdominal. El sexo femenino estuvo
representado por 88 pacientes, (44.4%) del total de la muestra, 85.2% de las
cuales presentaron sepsis intrabdominal.
Al realizar el análisis bivariado que muestra la
asociación entre las variables independientes y la dependiente y calcular la
magnitud de la asociación con el cálculo del riesgo relativo, se obtuvo que,
dentro de las variables socio demográficas la edad no resultó significativa.
Los hombres mostraron mayor probabilidad de ser reintervenidos por sepsis
intrabdominal (RR 0,50 IC 95% 0,25-0,99).
Los pacientes con cirugía sucia tuvieron dos veces
más riesgo de ser reintervenido por sepsis intrabdominal en comparación con los
que presentaron cirugía limpia en la intervención inicial (RR 2,19 IC 95%
1,18-4,06).
La frecuencia respiratoria se mostró como variable
significativa (p=0,04) donde los pacientes con una frecuencia mayor de 18
respiraciones por minuto tuvieron mayor riesgo de ser reintervenidos por sepsis
intrabdominal (RR 1,86 IC 95%1,02-3,40).
El tener signos invariantes de abdomen agudo
quirúrgico triplica el riesgo de reintervención por sepsis intrabdominal (RR 3,
59 IC 95% 1,79-7,19, p=0.000).
La temperatura mayor de 370 se mostró
como variable significativa en el estudio (p=0,000), donde se observa un riesgo
relativo de 3,28 (IC 95% 1,77-6,06), por lo que estos pacientes tuvieron tres
veces mayor riesgo de ser reintervenidos por sepsis intrabdominal que aquellos
con temperatura menor de 370.
El comportamiento de la presión intrabdominal fue significativo en nuestro estudio mostrando que los pacientes con PIA no explorada tuvieron cuatro veces más riesgo de reintervención por sepsis que el resto (RR 4,46 IC 95% 1,58-12,58), del mismo modo, los que presentaron aumento del valor de la PIA, triplicaron (RR 3,35 IC 95% 1,10-10,16) el riesgo de reintervención por sepsis respecto a los que contaron con valores normales de presión intrabdominal (tabla 1).
Tabla
1. Variables sociodemográficas, clínicas y quirúrgicas según reintervención por
sepsis.
Variables
|
Intervenidos
por sepsis
|
Intervenidos
por
otras causas
|
p
|
RR
|
||
No
|
%
|
No
|
%
|
|||
Edad
|
50,4±16,5
|
54,2±20,2
|
NS
|
|
||
Sexo:
Masculinos
Femeninos
|
125
75
|
74,4
85,5
|
43
13
|
25,6
14,8
|
0,04
|
0,50 (0,25-0,99)
|
Tipo de
cirugía:
Limpia
Sucia
|
51
149
|
68,0
82,3
|
24
32
|
32,0
17,7
|
0,01
|
2,19
(1,18-4,06)
|
Frecuencia
respiratoria:
> 18
< 18
|
113
87
|
83,1
72,5
|
23
33
|
16,9
27,5
|
0,04
|
1,86
(1,02-3,40)
|
Signos
A. Agudo:
No
Si
|
25
175
|
56, 8
82,5
|
19
37
|
43,2
17,5
|
0,000
|
3, 59 (1,79-7,19)
|
Temperatura:
< 37
> 37
|
64
136
|
65,3
86,1
|
34
22
|
34,7
13,9
|
0,000
|
3,28
(1,77-6,06)
|
PIA: Normal
Elevada
No/explorada
|
9
57
134
|
50,0
77,0
81,7
|
9
17
30
|
50,0
23, 0
18,3
|
0,008*
0,02**
0,001**
|
3,35
(1,10-10,16)
4,46
(1,58-12,58)
|
Fuente:
Historia clínica
El
análisis bivariado de las variables humorales e imagenológicas (tabla 2) mostró
que cuando el conteo de leucocitos fue mayor de 10 x 109 /l el
riesgo relativo de ser reintervenido por sepsis intrabdominal fue casi tres
veces (RR 2,65 IC 95% 1,42-4,97) más en relación a los enfermos que presentaron
cifras inferiores a este valor.
La
presencia de líquido libre en la cavidad descrita en la ecografía abdominal
duplica el riesgo de reintervención por sepsis intrabdominal (RR 2,35 IC 95%
0,96-5,74). En cuanto a los hallazgos descritos por tomografía abdominal, los
pacientes con colección intrabdominal tienen tres veces más riesgo de ser
reintervenidos por sepsis (RR 3,47 IC 95% 0,78-15,2).
Otras
variables supuestamente asociadas con el pronóstico, no tuvieron una relación
significativa con él.
Tabla 2.
Variables humorales e imagenológicas según reintervención por sepsis
intrabdominal.
Fuente:
Historia clínica
Cuando
se ajusta el modelo de regresión logística (tabla 3) a los datos, con el fin de
evaluar el valor independiente de los distintos factores de riesgo, se
encuentra que el tipo de cirugía inicial (sucia), la temperatura mayor de 370 y la presencia de signos invariantes de abdomen agudo tienen una relación
independiente, estadísticamente significativa e importante con la probabilidad
de ser reintervenido por sepsis intrabdominal.
El
OR ajustado por las demás variables para el tipo de cirugía inicial sucia fue
de 2.96 (IC 95% 1.49-5.87), lo que significa que en pacientes con cirugía
inicial sucia casi se triplica el riesgo de reintervención por sepsis.
En
el caso de la temperatura, se observa un OR ajustado de 3.90 (IC 95% 2.00-7.61)
por lo que el riesgo de reintervención por sepsis es, en promedio de 3.9 veces
mayor en aquellos pacientes con temperatura superior a 370.
Se
observó además que el riesgo de ser reintervenido por sepsis intrabdominal fue
3.5 veces mayor en los pacientes que presentaron elementos de abdomen agudo
quirúrgico en comparación con el resto (RR 3.50 IC 95% 1.68-7.27).
Otras
variables hipotéticamente influyentes no muestran una asociación importante con
la reintervención por sepsis intrabdominal.
Tabla 3.
Modelo de regresión logística binaria. Factores predictivos de reintervención
por sepsis en cirugía abdominal.
Variables
|
B
|
Sig.
|
Exp(B)
|
I.C. 95,0% para EXP(B)
|
|
Superior
|
Inferior
|
Superior
|
|||
Tipo cirugía (Sucia)
|
1,085
|
,002
|
2,960
|
1,492
|
5,875
|
Temperatura> 37ª
|
1,362
|
,000
|
3,904
|
2,003
|
7,612
|
Signos de abdomen agudo
|
1,253
|
,001
|
3,500
|
1,685
|
7,271
|
Constante
|
-1,143
|
,011
|
,319
|
|
|
Fuente:
Historia clínica
Cuando
se probó la capacidad de la probabilidad de ser reintervenido por sepsis
intrabdominal, estimada con la función reducida, obtenida por el método paso a
paso, para hacer el diagnóstico de reintervención por sepsis en nuevos
pacientes, se encontró un área bajo la curva ROC significativamente mayor de
0.72 (IC 95% 0.64-0.81), lo que indica una excelente capacidad del modelo de
los factores pronóstico para predecir el riesgo de ser reintervenido por sepsis
intrabdominal en otros pacientes, de ahí que pueda usarse en la práctica como
índice pronóstico (gráfico 1).
Gráfico
1. Curva ROC para las probabilidades calculadas con el modelo logístico obtenido.
Factores predictivos de reintervención.
Curva COR
Los
segmentos diagonales son producidos por los empates
Área bajo la curva
Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada
Área
|
Error típ.(a)
|
Sig.
asintótica(b)
|
Intervalo de
confianza
asintótico al
95%
|
|
Límite
inferior
|
Límite
superior
|
Límite
inferior
|
Límite
superior
|
Límite
inferior
|
,726
|
,044
|
,000
|
,641
|
,812
|
La identificación de los factores que influyen y nos
dicen sobre el pronóstico y evolución de una condición patológica grave como la
sepsis intrabdominal y que nos muestran el momento oportuno para una
reintervención en los pacientes con cirugía abdominal previa, constituye un
elemento importante que permite una mejor evolución clínica del paciente.
Muchos y variados han sido los estudios que han abordado la determinación y
evaluación de estos factores. La edad y sexo del paciente, el tipo de cirugía
inicial, la presencia de signos de abdomen agudo quirúrgico, entre otras
condiciones propias de la entidad constituyen factores que, naturalmente
influyen sobre el pronóstico, pero se han descrito también relaciones de los
elementos clínicos, humorales y radiológicos preoperatorios con la probabilidad
de reintervención que tienen estos pacientes, en lo que representa una búsqueda
de elementos que permitan al cirujano dirigir sus acciones terapéuticas.
En
nuestra serie predominó el sexo masculino en los pacientes reintervenidos por
sepsis intrabdominal pudiendo esto estar en relación con la mayor exposición de
estos enfermos al trauma y a otras enfermedades responsables de las peritonitis
secundarias, como la apendicitis y la enfermedad ulcero péptica complicada,
situaciones prevalentes en los hombres. Estos resultados coinciden con otros
autores. 9-12
Villa
Valdés y colaboradores en su estudio tienen como resultado que el mayor por
ciento de los reintervenidos correspondió al sexo masculino y el menor número
de pacientes, al femenino, aplicando la prueba t de Student para el sexo,
encontraron diferencia significativa entre ambos sexos. 13
Estudios
realizados en el Hospital General Docente “Abel Santamaría” de Pinar del Río
por Sánchez Portela y colaboradores muestran que el mayor número de pacientes
de reintervenidos eran del sexo masculino, con mayor frecuencia después de la séptima
década de la vida (51,85 %). 14-17
El
sexo no es un factor que influye en una reintervención quirúrgica, a diferencia
de la edad, donde actualmente con el envejecimiento de población cubana y
también a nivel mundial, cada día se presentan un mayor número enfermos que
están dentro de la tercera edad y en los cuales se hace difícil realizar el
diagnóstico temprano, por lo que cada día se enfrentan problemas más complejos
en las operaciones electivas y de mayor gravedad en la urgencia. 18-22 Todo lo cual coincide con lo encontrado en nuestro trabajo.
En
cuanto al tipo de cirugía, y analizados estadísticamente nuestros datos,
obtuvimos que los pacientes con una cirugía inicial sucia tienen dos veces más
riesgo de ser reintervenido por sepsis intrabdominal; esto se ve influenciado
por la frecuencia de las cirugías de colon y apéndice, sobre todo en la
urgencia y que con mucha frecuencia es causa de peritonitis, en muchos casos
fecaloidea, que exige en ocasiones de laparotomías programadas o a demanda para
lograr el control de la sepsis intrabdominal y la adecuada evolución de los
pacientes. Resultados similares a otros autores. 23
Es
difícil de establecer un diagnóstico certero en el postquirúrgico inmediato, ya
que el examen físico después de una laparotomía está lleno de incertidumbre.
Las reservas fisiológicas de que dispone el paciente para reaccionar a una
complicación aguda están atenuadas y las complicaciones pueden aparecer antes
de que el especialista se percate de esta situación tan grave. 24
En nuestra
investigación la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presencia de algún
signo de abdomen agudo quirúrgico resultaron variables estadísticamente
significativas.
Los
pacientes con temperatura mayor de 370, tienen casi cuatro veces más
riesgo de ser reintervenidos por sepsis intrabdominal que el resto de los
enfermos. De la misma manera, el presentar al menos un elemento de abdomen
agudo quirúrgico incrementa en 3.59 veces el riesgo de una relaparotomía por
sepsis.
La
corrección mecánica del foco causal es de vital importancia, esta se realiza
con el objetivo de mantener libres los linfáticos, prevenir la bacteriemia y
evitar la diseminación de la infección a distancia. Muchas veces estos
pacientes se encuentran bajo efectos de sedo-analgesia, con apoyo ventilatorio
mecánico y la valoración de la presencia o persistencia de dolor u otros
síntomas o signos abdominales suele ser muy complicada. 25
La
distensión abdominal y la disminución de los ruidos hidroaéreos asociados con
el íleo paralítico se constataron con gran frecuencia (76,6 %) en otras
investigaciones. 12 Estos datos coinciden con lo reportado por otros
autores sobre el tema, pues existen investigaciones que plantean una estrecha
relación entre la sepsis intrabdominal y la dilatación y estancamiento gástrico. 26,27
La
fiebre es habitual en el posoperatorio y por lo común no responde a un fenómeno
infeccioso. Se debe tener en cuenta que en las unidades de cuidados intensivos
existen enfermedades múltiples o concomitantes productoras de fiebre, 28 por lo cual algunos estudios establecen criterios de sepsis por reunión de
consenso para delimitar la respuesta fisiológica al estrés y los signos y
síntomas de sepsis.
Debemos
tener en cuenta que la sepsis es una condición compleja. Se admite que ella no
es un diagnóstico definido sino un conjunto de síntomas y signos que pueden o
no estar asociados a una evidencia definitiva de infección. 29 Los
síntomas clínicos encontrados en los pacientes investigados se corresponden con
los reportados por otros autores nacionales e internacionales. 4, 5
El
primer signo puede ser una taquicardia sinusal persistente a pesar de un
tratamiento analgésico correcto y una adecuada reposición de volumen. 5
Otro
signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria persistente o imposibilidad de
desconectarse del respirador. La cirugía abdominal produce una insuficiencia
respiratoria restrictiva, que unido al dolor de la incisión, puede requerir
apoyo ventilatorio. Sin embargo, si entre el 4º-5º día persiste la taquipnea o
ha sido imposible retirar el respirador, la causa puede ser una sepsis
persitente. 5
La
función del médico no ha dejado de ser aún más trascendente que la de los
sistemas de monitoreo y diagnóstico que rodean al afectado, adquiriendo cada
vez más importancia la evolución clínica minuciosa del enfermo ante su cama y
no la confianza ciega y desmesurada en exámenes por imágenes u otros. 4, 5
En
términos generales, la presión intrabdominal puede presentarse con efectos
fisiológicos generalmente bien compensados y por tanto, poco significativos en
el orden clínico. 30
Esta
variable, fácil de medir y con un papel determinante con valor pronóstico de la
necesidad de reintervención en pacientes con cirugía abdominal evaluada en la
mayoría de estos estudios, no fue realizado en buen número de nuestros
pacientes por dificultades institucionales o porque simplemente, no se tuvo en
cuenta para el seguimiento de los pacientes con no buena evolución de la
cirugía abdominal, sin embargo, los pacientes en los que su valor fue por
encima de lo establecido, triplicaron el riesgo de sepsis intrabdominal en la
reintervención. Se encontró relación estadísticamente significativa entre la
presión intrabdominal y la reintervención en pacientes con cirugía abdominal
independientemente de no ser explorada en el 64.1% de nuestros pacientes.
En
la serie estudiada por un grupo de galenos del Hospital Universitario Clínico
quirúrgico de Cienfuegos, el mayor número de complicados y fallecidos
presentaron valores de presión intrabdominal entre 21 y 40 cm de agua, por lo
que consideran importante su medición, para decidir nuevas intervenciones.
Datos similares describe Unalp y colaboradores. 31 Estos resultados
coinciden con los mostrados por nuestro estudio similares a los obtenidos por
Filgueiras Ramos y Lumb. 32
La
medición seriada de la presión intrabdominal (PIA) como criterio diagnóstico de
complicaciones intrabdominales y de reintervención, también gana espacio en el
momento de definir la reintervención. La decisión de reintervención basada en
exámenes complementarios resulta controversial en la actualidad, y aún más
difícil si se considera su disponibilidad y las condiciones de la institución. 33
Dentro
de los parámetros humorales medidos en nuestro estudio, el hemograma completo
mostró que el conteo de leucocitos por encima de 10 x 109/l,
triplica el riesgo de ser reintervenido por sepsis intrabdominal. Se encontró
relación estadísticamente significativa entre la leucocitosis y la
reintervención. Parámetro que se eleva ante las infecciones.
Coinciden
en la presencia de leucocitosis estudios de Sartelli y colaboradores, a
diferencia de la glucemia que estuvo elevada en el mayor porciento de sus
pacientes. Sus resultados en la correlación de los factores humorales con los
síntomas y signos clínicos muestran que los factores humorales que más
aparecieron fueron la leucocitosis, 100 % de los pacientes.
La
asociación de criterios clínicos, humorales e imagenológicos para tomar la
decisión de la reintervención quirúrgica en las peritonitis sigue siendo hoy
día la más empleada. Las complicaciones que se presentan provocan menos daños
cuánto más rápido sean diagnosticadas, es decir, producirán menos disturbios y
disbalances en el resto de los órganos y sistemas. 27
En
un estudios realizados recientemente 33 se expone que la correlación
de los criterios clínicos, humorales e imagenológicos fue más efectiva en
cuanto a la decisión de reabrir el abdomen; no obstante, opinan que los
criterios de la reintervención continúan siendo controvertidos entre cirujanos
e intensivistas, sobre todo a partir del precario estado del enfermo y de la
ausencia del cuadro característico del abdomen agudo. Por tales razones,
adquiere cada vez mayor importancia la valoración clínica minuciosa ante la
cama del paciente y no la confianza ciega y desmesurada en los exámenes por
imágenes de otro tipo.
La
decisión de reintervención basada en exámenes complementarios resulta
controversial en la actualidad, y aún más difícil si se considera su
disponibilidad y las condiciones de la institución como en nuestro caso donde
existen dificultades relacionadas con el equipamiento del servicio de
imagenología y laboratorio que cuentan con tecnologías de generaciones antiguas
y en la mayoría de los casos, defectuosa. 31
Usualmente
suelen haber diferencias de opinión cuando el intensivista encuentra a un
paciente deteriorándose clínicamente y no ha podido demostrar otro foco sino el
abdominal y por otro lado, el cirujano no encuentra suficientes indicios para
afirmar que existe una condición que amerite plantear la laparotomía. En estos
casos, que no son infrecuentes, se recomienda hacer una reevaluación objetiva y
desapasionada de la situación recurriendo a la mayor cantidad de información
posible y con el concurso de equipos multidisciplinarios liderados por los
especialistas con más experiencia. 31
Los
hallazgos imagenológicos constituyen un elemento importante para el diagnóstico
de sepsis intrabdominal lo que discrepa con lo encontrado en nuestro estudio.
La ecografía abdominal es especialmente valiosa para explorar el hipocondrio
derecho: hígado y vías biliares, riñones y la pelvis. Tiene en estas áreas una
sensibilidad del 90 %, mientras que desciende a 75 - 82 % en otras áreas. 5 Este es un método muy sensible, útil, no invasivo, rápido y en algunos
casos portátil, por lo que resulta sumamente práctico, comportándose de manera
significativa en estudios como los realizados por Opmeer BC, Boer KR y
colaboradores y Tank KK y otros. 18, 33
Evaluando
los exámenes imagenológicos que muestra nuestro estudio, tenemos que la
ecografía abdominal con líquido libre en cavidad pronostica dos veces más, el
riesgo de reintervención con elementos de sepsis intrabdominal. Los resultados
de la asociación entre la ecografía abdominal y la reintervención se relacionaron
de forma marginalmente significativa. A pesar de esto 100 pacientes con
informes de ecografía abdominal negativo, fueron reintervenidos por sepsis. Los
resultados anteriores responden a que desafortunadamente los equipos para
ecografía abdominal disponibles no tenían la calidad técnica requerida a lo que
se suma su prolongado tiempo de explotación. Se debe tener en cuenta que la
utilidad de la ecografía varía bastante entre unos y otros hospitales por ser
un método que depende en grado sumo del operador, del intérprete y del equipo.
Al
evaluar la relación estadística entre la tomografía axial computarizada y la
reintervención en nuestro estudio obtuvimos que, a pesar de que dicho examen se
le realizó solo a 35 pacientes, (13.7% del total de los casos), la mayor parte
de los que describen colección intrabdominal y líquido libre en cavidad
respectivamente, presentaron sepsis intrabdominal mostrándose relación
estadísticamente significativa entre estos indicadores, donde los pacientes con
descripción de colección intrabdominal en informes tomografía abdominal tienen
tres veces más probabilidad de ser reintervenidos por sepsis intrabdominal.
Sería importante señalar que estuvimos limitados en no pocas ocasiones durante
el estudio por equipo roto lo que imposibilitó realizar este estudio a todos
los pacientes.
La
tomografía axial computarizada es aún más precisa que el ultrasonido y logra
descubrir colecciones más pequeñas. En el Hospital «Pasteur», en Montevideo, se
reportó que todas las relaparotomías positivas fueron precedidas de hallazgos
tomográficos concordantes y las tomografías normales se correspondieron con
relaparotomías en blanco, lo que demuestra que la TAC es un procedimiento de
elevada sensibilidad, coincidiendo con nuestro estudio. 25
Autores
describen que los test diagnósticos iconográficos realizados antes de la
primera semana de evolución con frecuencia son incapaces de confirmar una
sospecha clínica de sepsis, por lo que una tomografía axial computarizada
realizada en el postoperatorio precoz puede ser de ningún beneficio incluso
habiendo una fuerte sospecha de complicación infecciosa. Por lo tanto, hay que
buscar el momento adecuado para cada estudio, aumentando así su sensibilidad y
especificidad.
El
modelo de regresión logística binaria mostró como factores predictivos de
reintervención por sepsis en cirugía abdominal, a las cirugías sucias, en
cuanto a su clasificación epidemiológica, la temperatura mayor de 37º y la
presencia de elementos de abdomen agudo quirúrgico, el resto de las variables
pueden verse influenciadas por otros factores o situaciones que varían su
resultado impidiendo su utilidad en el pronóstico y decisión de una
reintervención.
La
curva ROC nos confirma que los pacientes con estos factores predictivos tienen
más de un 75% de posibilidades de ser reintervenidos por sepsis intrabdominal,
independientemente de que todo paciente se evalúe como un todo único.
A pesar de los significativos avances tanto clínicos como tecnológicos en el monitoreo fisiológico de los pacientes críticamente enfermos, la decisión de relaparotomizar a un paciente cuyo curso clínico es incierto constituye, aún en nuestros días, un gran desafío. En este contexto, se hace absolutamente imprescindible desarrollar un esquema de valoración integral de la situación del paciente recurriendo a toda la información posible que va desde un examen físico exhaustivo, exámenes pertinentes de laboratorio, apoyarse en un sistema eficiente de diagnóstico por imágenes, procedimientos diagnósticos o terapéuticos y sobretodo el juicio clínico producto del consenso de los especialistas a cargo del paciente.
CONCLUSIONES
Podemos
concluir que, en nuestra investigación, el sexo masculino, el aumento de la
frecuencia respiratoria, una PIA elevada, la temperatura mayor de 370 y la presencia de elementos de abdomen agudo quirúrgico fueron variables
significativas en el estudio, sin embargo sólo las dos últimas se comportaron
como variables predictivas de la reintervención por sepsis intrabdominal.
Influye en el pronóstico de ser reintervenido por sepsis, la presencia de una
cirugía inicial sucia como factor predictivo de esta. Algunos factores
humorales (leucocitosis) e imagenológicos (ecografía abdominal y tomografía
axial computarizada) resultaron significativos sin llegar a comportarse como
factores predictivos de la reintervención por sepsis intrabdominal.
El
encargo social del cirujano es curar a un paciente como ente individual. La
evaluación preoperatoria integral, clínica y apoyada por resultados de
complementarios, son precondiciones para la acción, en el trabajo diario del
cirujano que domina la clínica y se esfuerza por disminuir el efecto de la
liberación de toxinas, bacterias y mediadores en el paciente que presenta un
cuadro infeccioso de origen intrabdominal (3). La reintervención es la
oportunidad de control efectivo de focos sépticos intrabdominal, que garantiza
una mejor evolución del paciente. Como ya expresamos antes, nuestro consejo: Mejor mirar y ver, que esperar para ver.
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Recibido: 20 de enero del 2015.
Aprobado: 27 de febrero del 2015.
| Lic. Michel Ortiz Ortiz. Web Master, Especialista Ciencias Informáticas | Infomed - Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Ministerio de Salud Pública | Calle Céspedes # 109 entre Saco y Figueredo, Bayamo Granma, CP: 85 100, Cuba | Teléfs.: (023) 42 4464- 42 6057, Horario de atención | Los contenidos que se encuentran en Infomed están dirigidos fundamentalmente a profesionales de la salud. La información que suministramos no debe ser utilizada, bajo ninguna circunstancia, como base para realizar diagnósticos médicos, procedimientos clínicos, quirúrgicos o análisis de laboratorio, ni para la prescripción de tratamientos o medicamentos, sin previa orientación médica. |
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